Nemigos diagnozės ir gydymo gairės 2023 m.

Dalinamės LKETA Sveikatos komiteto narių išverstomis ir suredaguotomis nemigos diagnozės ir gydymo gairėmis. Dokumentą galite parsisiųti čia, grafiką čia.

Europos nemigos gairės: nemigos diagnozės ir gydymo atnaujinimas 2023 m.

Nemiga – tai miego sutrikimas, kai žmogui sunku užmigti arba išmiegoti visą naktį. Kai kurie asmenys susiduria su abiem problemomis, o kiti gali patirti ankstyvą prabudimą naktį arba ryte, kai nebegali vėl užmigti. Šie naktiniai miego sutrikimai yra susiję su reikšmingais sunkumais, kylančiais dienos metu, kurie trukdo žmogui tinkamai funkcionuoti. Dažniausiai pasireiškia dieninis nuovargis, prasta nuotaika ar dirglumas, dėmesio sutrikimai, dėl kurių kai kas net svarsto masterarbeit schreiben lassen – tam, kad mažiau stresuotų ir galėtų pailsėti.

Kad būtų nustatytas nemigos sutrikimas, šie sunkumai turi kartotis bent tris kartus per savaitę ir tęstis ne trumpiau kaip 3 mėnesius. Nemiga yra dažnas sutrikimas, tikėtina, jog ja serga iki 10 % suaugusiųjų Europoje. Nemiga kelia ne tik asmeninę kančią, bet ir padidėjusias sveikatos priežiūros sistemos ir visos visuomenės išlaidas (pvz., dėl sumažėjusio darbo našumo).

2017 m. nemigos tyrimų srityje buvo padaryta pažanga – suformuluotos Europos nemigos diagnostikos ir gydymo gairės, o 2023 m. jos atnaujintos (Reimann ir kt., 2023). Šios gairės yra svarbios ne tik medicinoje, bet ir tiems, kurie, pavyzdžiui, Bachelorarbeit schreiben lassen siekdami geriau suprasti lėtinės nemigos diagnostiką. Toliau pateikiamos pagrindinės rekomendacijos lėtinės nemigos diagnostikai bei gydymui, remiantis naujausia gairių redakcija.

LĖTINĖS NEMIGOS DIAGNOSTIKA

Lėtinės nemigos sutrikimo diagnostiniai kriterijai pagal Tarptautinę miego sutrikimų klasifikaciją (ICSD-3) (Amerikos miego medicinos akademija, 2014):

1. Pacientas patiria arba paciento tėvai ar globėjai stebi bent vieną iš šių požymių:

1. Sunkumai užmigti
2. Sunkumai  išmiegoti pakankamai
3. Prabudimas anksčiau nei pailsima
4. Priešinimasis ėjimui miegoti tinkamu laiku
5. Sunkumai užmigti be tėvų ar globėjų įsikišimo

1. Pacientas patiria arba paciento tėvai ar globėjai pastebi bent vieną iš šių su naktiniais miego sunkumais susijusių požymių:

1. Nuovargis/ bloga savijauta
2. Dėmesio koncentracijos ar atminties sutrikimai
3. Sutrikusi socialinė, šeimos, profesinė ar akademinė veikla
4. Nuotaikos sutrikimai/ dirglumas
5. Mieguistumas dienos metu
6. Elgesio problemos (pvz., hiperaktyvumas, impulsyvumas, agresyvumas)
7. Sumažėjusi motyvacija/ energija/ iniciatyva
8. Polinkis į klaidas/ nelaimingus atsitikimus
9. Nerimas dėl miego ar nepasitenkinimas juo

1. Išsakomi miego/ būdravimo nusiskundimai negali būti paaiškinami vien tik nepakankama galimybe miegoti (t. y. skiriama pakankamai laiko miegui) ar netinkamomis miego sąlygomis (t. y.  aplinka yra saugi, tamsi, tyli ir patogi miegui).
2. Miego sutrikimas ir su juo susiję dienos simptomai pasireiškia bent tris kartus per savaitę.
3. Miego sutrikimas ir su juo susiję dienos simptomai tęsiasi bent 3 mėnesius.
4. Miego/ būdravimo sunkumai nėra geriau paaiškinami kitais miego sutrikimais.

Nemigos ir su ja susijusių sutrikimų diagnostikos rekomendacijos:

• Klinikins interviu (apimantis miego ir medicininę anamnezę):
  • Ankstesni ir esami somatiniai, neurologiniai bei psichikos sutrikimai;
  • Asmenybės ypatumai, darbo ir partnerystės situacija, tarpasmeniniai konfliktai;
  • Medžiagų vartojimas (vaistai, alkoholis, kofeinas, nikotinas, nelegalūs narkotikai);
  • Fizinė apžiūra (jei yra indikacijų);
  • Papildomi tyrimai (jei yra indikacijų): laboratoriniai tyrimai – kraujo tyrimas, skydliaukės, kepenų ir inkstų funkcijos rodikliai, C reaktyvusis baltymas, hemoglobinas, feritinas ir vitaminas B12; jei yra indikacijų – elektrokardiograma, elektroencefalograma, kompiuterinė tomografija/ magnetinio rezonanso tomografija, paros ritmo žymenys (melatoninas, kūno temperatūra);
  • Anamnezė turėtų apimti ir tėvų/ globėjų informaciją pagal poreikį;
  • Miego nusiskundimų ir dienos veiklos istorija;
  • Informacija iš miego partnerio ar tėvų/ globėjų (knarkimas, kvėpavimo pauzės – apnėja, periodiniai galūnių judesiai miego metu, naktinis neramumas, „keistas“ elgesys);
  • Darbo grafikas/ paros ritmo veiksniai (darbas pamainomis, naktinis darbas, paros ritmo poslinkiai);
  • Miego ir būdravimo režimas, įskaitant dienos miegą (tam gali būti naudojamas miego dienoraštis, miego klausimynai).
• Aktigrafija nerekomenduojama kaip įprastinė nemigos vertinimo priemonė. Pagal sistemines apžvalgas, ji nepakankamai atskiria nemigos kamuojamus asmenis nuo sveikai miegančių žmonių. Visgi gali būti naudinga diferencinei diagnostikai, pvz., jei kliniškai įtariami nereguliarūs miego–būdravimo ciklai ar paros ritmo miego sutrikimai, taip pat jei kliniškai įtariami periodiniai kojų judesiai miegant ar norint įvertinti poilsio aktyvumo kiekį ir miego parametrus.
• Išmanūs miego sekimo prietaisai (laikrodžiai ir pan.) nerekomenduojami. Tokio tipo prietaisų patikimumas ir naudingumas diagnozuojant nemigą šiuo metu nėra pakankamai ištirtas ar įrodytas ir netgi gali neigiamai veikti su miegu susijusį elgesį.
• Polisomnografija turėtų būti taikoma įtariant kitus miego sutrikimus (pvz., periodinių galūnių judesių sutrikimą, su kvėpavimu susijusius miego sutrikimus ir kt.), gydymui atsparią nemigą ir kitais atvejais, kai yra indikacijų.

Pagrindinės gretutinės medicininės ligos ir kiti veiksniai, susiję su lėtine nemiga

LĖTINĖS NEMIGOS GYDYMAS

Kognityvinė elgesio terapija nemigai (KET-N) rekomenduojama kaip pirmo pasirinkimo gydymas lėtinei nemigai bet kokio amžiaus suaugusiems (įskaitant pacientus su gretutiniais sutrikimais), tiek taikant gyvai, tiek skaitmeniniu formatu. Gausybė tyrimų pabrėžia šio protokolo naudą kenčiantiems nuo lėtinės nemigos tiek su, tiek be gretutinių sunkumų.

KET-N (kognityvinė elgesio terapija nemigai) paprastai taikoma kaip daugiakomponentis gydymo metodas, apimantis:

• Psichoedukaciją (įskaitant miego higieną). Paprastai psichoedukacija apima pagrindinę informaciją apie miego vaidmenį ir funkcijas, su amžiumi susijusius pokyčius bei tai, kaip reguliuojami miego–būdravimo (cirkadiniai) ritmai. Svarbu pažymėti, kad psichoedukacija dažniausiai yra integruota į KET-N elementus, o ne pateikiama kaip atskiras informacijos blokas.
• Atsipalaidavimo praktikas. Daugelyje ankstyvųjų nemigos tyrimų buvo įtrauktos tam tikros atsipalaidavimo intervencijos, skirtos sumažinti sužadinimą. Empiriniai nemigos tyrimai rodo, kad dažniausiai taikomi metodai yra progresyvioji raumenų relaksacija, autogeninė treniruotė ir vaizduotės pratimai. Šiuo metu nėra įrodymų, kad kuris nors metodas būtų pranašesnis už kitus, taigi platus pasirinkimų spektras suteikia daug įvairių gydymo galimybių.
• Miego ribojimo terapiją (MRT).  Elgesio modelis, kurį pasiūlė Spielman ir kt. (1987), pabrėžia, kad lovoje praleisto laiko ilginimas – dažnai kaip kompensacija dėl prasto miego – gali pabloginti nemigą, padidindamas užmigimo trukmę ir miego fragmentaciją. Miego ribojimo terapija sprendžia šią problemą trumpindama laiką lovoje. Kai miegas pagerėja (miego efektyvumas >85–90, t.y. 85-90 proc. laiko lovoje praleidžiama miegant), lovoje praleistas laikas palaipsniui ilginamas pagal individualius poreikius. Tyrimai rodo, kad MRT didina mieguistumą prieš miegą, mažina sužadinimą ir gerina miego tęstinumą bei gilumą.
• Stimulų kontrolės terapiją (SKT). Pagrindinė SKT idėja yra ta, kad daugelis nemiga sergančių pacientų išsiugdo sąlyginį ryšį tarp lovos/ miegamojo ir būdravimo (vietoj lovos ir miego). Bootzin (1972) suformulavo SKT kaip operantinio sąlygojimo paradigmą – mes einame į lovą siekdami „atlygio“, t. y. miego. Gerai miegantiems žmonėms šis ryšys yra ssustiprintas, miegas dažniausiai užklumpa greitai po atsigulimo į lovą. Sergant nemiga šis ryšys sutrinka ir gali išsivystyti priešingi, žalingi, klasikinio sąlygojimo mechanizmai. SKT tikslas – panaikinti šiuos netinkamus sąryšius ir atkurti sveiką ryšį, kuriame „lova“ pacientui/ klientui vėl reiškia „miegą“.
• Kognityvines terapines strategijas. Sunkumai, susiję su kognityviniu sužadinimu, įkyriomis mintimis prieš miegą, sustiprintomis emocijomis ir neveiksmingomis pastangomis užmigti, yra labai dažni tarp lėtine nemiga sergančių asmenų. Pastaraisiais dešimtmečiais buvo sukurta ir išbandyta daugybė kognityvinių metodų, skirtų šioms problemoms spręsti. Daugumoje tyrimų ir įprastoje klinikinėje praktikoje šie metodai dažniausiai įtraukiami į KET-N (kognityvinės elgesio terapijos nemigai) „K“ komponentą. Intervencijos apima:
  • kognityvinę kontrolę („užbaigti dieną“ prieš einant miegoti);
  • paradoksalią intenciją (atsisakyti pastangų užmigti/ sąmoningai bandyti likti budriam);
  • vaizduotės treniruotes (aktyvūs vaizdiniai pratimai, padedantys sutelkti dėmesį ir mažinti ruminaciją);
  • kognityvinį restruktūravimą (neigiamų minčių analizė ir perdirbimas pasitelkiant sokratišką dialogą, elgesio eksperimentus ir kt.).

KET-N intervencijos trunka keturis–aštuonis terapijos seansus, individualiai arba grupėje, ir jas veda sertifikuoti sveikatos priežiūros specialistai (dažniausiai psichologai, psichoterapeutai arba gydytojai psichoterapeutai).

Kognityvinės elgesio terapijos nemigai (KET-N) šalutinis poveikis ir kontraindikacijos

KET-N šalutiniai poveikiai klinikiniuose tyrimuose iki šiol buvo mažai nagrinėjami, tačiau ši situacija keičiasi, nes gerėja tyrimų metodologija ir ataskaitų teikimas. Klinikinė patirtis rodo, kad miego ribojimo terapija (MRT) yra susijusi su padidėjusiu nuovargiu ir mieguistumu, o tiek kontroliuojamų, tiek nekontroliuojamų tyrimų duomenys rodo objektyviai sumažėjusį budrumą per pirmąsias terapijos savaites. Kai kuriuose tyrimuose nustatyta, kad KET-N elementai – miego ribojimas ir stimulų kontrolės intervencijos –  buvo susijusios su nepageidaujamais reiškiniais (pvz., stipriu mieguistumu, nuovargiu ar išsekimu, dėmesio koncentracijos sutrikimais, mažu motyvacijos ir energijos lygiu, galvos skausmais, atminties sunkumais bei dirglumu). Nors yra tyrimų, pagal kuriuos šie metodai nėra susiję su rimtais nepageidaujamais reiškiniais, vis tik taikant šiuos metodus būtina atidžiai įvertinti paciento tinkamumą intervencijoms, stebėti mieguistumą terapijos metu (ypač vertinant riziką vairuojant) ir, jei reikia, taikyti reikalingas korekcijas.

Kontraindikacijos taikant terapijas, tokias kaip stimulų kontrolės ar miego ribojimo, kurios gali apimti dalinį miego trūkumą, yra bet kokia epilepsijos forma ar būklės, kurios gali pablogėti dėl miego stokos. Kaip ir vartojant vaistus, pacientai ir gydytojai turėtų būti susipažinę su rizikos ir naudos santykiu bei sprendimų priėmimo principais.

Iki šiol nėra jokių duomenų, kad KET-N galėtų sukelti piktnaudžiavimą, priklausomybę, „dozės didinimo“ poreikį, toleranciją ar atoveikio nemigą – problemas, būdingas kai kuriems hipnotiniams vaistams. Maža rimtų ar ilgalaikių nepageidaujamų reiškinių tikimybė laikoma vienu iš svarbiausių KET-N pranašumų lyginant su medikamentiniu gydymu.

FARMAKOLOGINIS LĖTINĖS NEMIGOS GYDYMAS

Kai kognityvinė elgesio terapija nėra pakankamai veiksminga, gali būti skiriamas farmakologinis gydymas:

• Trumpalaikiam nemigos gydymui (iki 4 savaičių) gali būti naudojami benzodiazepinai, benzodiazepinų receptorių agonistai, daridoreksantas ir mažomis dozėmis veikiantys seduojantys antidepresantai;
• Ilgalaikis gydymas šiomis medžiagomis gali būti taikomas kai kuriais atvejais, atsižvelgiant į jų naudą ir riziką;
• Oreksino receptorių antagonistai gali būti naudojami iki 3 mėnesių ar kai kuriais atvejais ilgiau.
• Prailginto veikimo melatoninas gali būti naudojamas iki 3 mėnesių pacientams nuo 55 metų amžiaus;
• Antihistamininiai vaistai, antipsichotikai, greito veikimo melatoninas, ramelteonas ir fitoterapiniai preparatai nemigos gydymui nerekomenduojami.
• Augalinių preparatų naudojimas mažiau tyrinėtas, pvz., yra tyrimų, pagal kuriuos valerijonas veikia šiek tiek labiau nei placebas, bet tyrimai dažniausiai mažos apimties ir abejotinai atlikti, dėl to augaliniai preparatai nerekomenduojami.

KITOS INTERVENCIJOS

Šviesos terapija, muzikos terapija, neinvazinė smegenų stimuliacija ir fiziniai pratimai mažiau tyrinėti, vis tik jie gali būti naudingi kaip pagalbinės priemonės kartu su kognityvine elgesio terapija lėtinei nemigai.

NUORODA Į GAIRES:

Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., Arnardottir, E. S., Baglioni, C., Bassetti, C. L. A., Bastien, C., Berzina, N., Bjorvatn, B., Dikeos, D., Dolenc Groselj, L., Ellis, J. G., Garcia-Borreguero, D., Geoffroy, P. A., Gjerstad, M., Gonçalves, M., Hertenstein, E., Hoedlmoser, K., Hion, T., … Spiegelhalder, K. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035

Gairių santrauką lietuvių kalba. paruošė Kristina Paradnikė, tekstą redagavo Sonata Vizgaudienė ir doc.dr. Alicja Juškienė

Grafiką į lietuvių kalbą vertė ir parengė Mantas Gikys.